Приложение

к Инструкции о порядке

организации и проведения

Республиканского открытого конкурса

исполнителей на цимбалах

Форма

Заявка

на участие в заключительном этапе Республиканского открытого конкурса исполнителей на цимбалах

1. Фамилия ______________________________________________________________________________

2. Собственное имя _______________________________________________________________________

3. Отчество (если таковое имеется) __________________________________________________________

4. Дата рождения _________________________________________________________________________

5. Номинация ____________________________________________________________________________

6. Возрастная группа _____________________________________________________________________

7. Наименование и местонахождение учреждения образования  или  организации,

в  которых  участник  конкурса  обучается или работает (при наличии), класс

(курс) __________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

8. Место жительства (пребывания) _________________________________________________________

9. Телефон, адрес электронной почты ______________________________________________________

10. Фамилия,  собственное  имя, отчество  (если таковое имеется),  почетное

звание (при его наличии) педагогического работника (без сокращений) ___________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

11. Необходимое  количество мест для бронирования в гостинице  (с указанием

пола проживающих) _____________________________________________________________________

12. Творческие достижения ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

13. Программа выступления с продолжительностью звучания:

                                   I тур

_____________________________________________________________________________________

                                  II тур

_____________________________________________________________________________________

___________________                                                                                   _______________________

     (подпись)                                                                                                         (инициалы, фамилия)

________________

     (дата)

__________________________________________________________________________________________________________